Leestijd: 3 minuten

Kies voor een gelukkiger leven

Intake formulier volwassenen

Intakeformulier voor volwassenen vanaf 16 jaar. Nog geen 16 jaar? Klik hier.

volwassenen pds
Intakefomulier Volwassenen
Voordat we een behandeling starten, is het voor mij belangrijk en handig om alvast basisinformatie te hebben. De vragenlijst invullen, duurt ongeveer 10 minuten. De vragen met een sterretje* zijn "verplicht" om in te vullen. We kunnen, indien gewenst de vragenlijst ook samen in vullen tijdens onze eerste afspraak, dit gaat echter wel ten koste van de behandeltijd. Stuur me even een berichtje als je dit wil. Wil je eerst meer informatie, kijk dan op www.patrickdeswart.nl.nl of mail patrick@patrickdeswart.nl of bel/app: 0685223030 >>>>>> LET OP: nadat je alles hebt ingevuld wordt je verwezen naar een bedank pagina, indien je formulier NIET correct of volledig is ingevuld zal het blijven staan, scrol dan rustig naar boven en zie met rood aangegeven waar je een wijziging of aanvulling dient aan te brengen.
Wat wil je met Hypnotherapie of Yager Therapie bereiken? *
Wat is jouw voorgaande ervaring met Hypnotherapie en/of Yager Therapie ? *
Wat is jouw huidige opvatting m.b.t. Hypnotherapie en/of Yager Therapie?*
Gaat jouw voorkeur uit naar Hypnotherapie of Yager Therapie?*
Ben jij visueel, auditief of kinesthetisch aangelegd?*
Welk cijfer geef je de kwaliteit van leven nu op dit moment? *
Welk cijfer zou je, realistisch gezien, willen bereiken binnen ongeveer 3 maanden? *
Hoe vond je de vragenlijst ?*
Ik ga akkoord met de voorwaarden hypnotherapie. Ik begrijp dat ik ten alle tijden het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept ‘hypnose’ en geef de hypnotherapeut hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De sessie kan volledig vertrouwelijk opgenomen worden t.b.v. eventuele toekomstige ontwikkelingen. De hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat hypnotherapie geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten. Ik zal (verdere) medische zorg continueren/inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnotherapie mij bied en ik begrijp dat de hypnotherapeut niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze therapie. https://www.patrickdeswart.nl/algemene-voorwaarden/
Akkoord:*